分户申请收集表
您好，为办理您的分户申请，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
____________
申请分户原因
结婚
离婚
成年子女独立居住
房屋产权变更
其他
若选择“其他”，请说明具体原因
____________
是否拥有独立的合法固定住所？
是
否
新分户地址（请填写拟落户的详细地址）
省份
城市
区/县
详细地址
新住址的房屋性质
自有商品房
租赁房屋
单位宿舍
公租房/廉租房
其他
房屋产权证号或租赁合同编号
____________
原户主与申请人关系
父子/女
母子/女
兄弟姐妹
配偶
其他亲属
非亲属
原户主姓名
____________
原户主身份证号码
____________
原户主是否同意分户？
同意
不同意
无法联系
预计分户日期
日期 ____________
是否已咨询过当地派出所或户籍管理部门？
是
否
咨询的派出所或部门名称
____________
本次申请涉及的家庭成员人数（含申请人）
1人
2人
3人
4人及以上
请列出所有随同分户的家庭成员姓名及身份证号
____________
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传新住址的房产证明或租赁合同扫描件
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
其他需要说明的情况
____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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