申领申请收集表
欢迎填写申领申请收集表，请根据您的实际情况，如实填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证件号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申领项目类别
生活补助
教育资助
医疗救助
就业帮扶
其他
请具体说明申领项目名称（如：XX助学金、XX补贴等）
____________
申领起始日期
日期 ____________
申领截止日期
日期 ____________
申领事由（请简要说明申请原因）
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家庭年收入（元）
____________
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
经营收入
退休金/养老金
其他
家庭人口数量
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家庭主要成员姓名及关系
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家庭主要成员工作单位/职业
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是否已享受其他同类资助或补贴
是
否
如已享受，请说明具体项目及金额
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请上传身份证件正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传收入证明或相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他辅助证明材料（如病历、学生证等）
【选择文件】(5MB以内)
推荐人/证明人姓名（如有）
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推荐人/证明人联系方式（如有）
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申请人承诺（请手写或输入：本人承诺以上所填信息及所附材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。）
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申请日期
日期 ____________
申请人电子签名
请在此处签名
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