住院备案登记表
您好，为协助您顺利完成住院备案手续，以便后续的医疗费用报销与结算，请根据实际情况填写以下信息。感谢您的配合。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
患者本人联系电话
____________
本次住院是否为首次入院？
是
否
入院诊断
____________
计划入院日期
日期 ____________
拟入住的医院名称
____________
拟入住的科室
____________
医保卡/社保卡号
____________
您参加的社会保险类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
公费医疗
其他商业保险
本次住院费用预计由谁主要承担？
医保报销
商业保险
个人自费
单位承担
其他
联系人姓名（非患者本人）
____________
联系人电话
____________
与患者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
患者常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次住院是否涉及工伤？
是
否
是否需要进行特殊治疗（如手术、放化疗等）？
是，计划进行
否，暂不进行
不确定
主治医生姓名
____________
预计住院时长
1周以内
1-2周
2-4周
1-3个月
3个月以上
过往病史简述（如有重大疾病、手术史、过敏史请注明）
____________
目前是否正在服用药物？
是
否
正在服用的药物名称及剂量（如适用）
____________
请上传本次入院的医生开具的《入院通知书》或相关证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传患者身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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