慢病申请信息收集表
您好！为协助您完成慢性病申请，请根据实际情况填写以下信息。我们将确保您的信息安全，并依据此表为您提供后续服务。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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您是否参加了基本医疗保险？
是
否
您的医保类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
您的医保卡号/社保卡号
____________
您本次申请认定的慢性病种是？
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
其他
若选择“其他”，请在此处填写具体病种名称
____________
首次确诊该慢性病的日期（或大致年份）
日期 ____________
确诊医院全称
____________
目前该慢性病的控制情况如何？
稳定
一般
不稳定
您目前正在服用的主要治疗药物有哪些？（可多选）
降压药
降糖药
调脂药
抗血小板药
支气管扩张剂
其他
请说明具体的药物名称及用法用量（例如：硝苯地平控释片 30mg 每日一次）
____________
您是否因该慢性病有过住院治疗史？
是
否
最近一次住院治疗的出院日期
日期 ____________
最近一次住院的医院名称
____________
请上传近一年内的相关病历、诊断证明或出院小结（可上传多张图片或PDF）
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期的相关检查报告（如化验单、影像报告等）
【选择文件】(5MB以内)
您是否有药物或食物过敏史？
有
无
不清楚
若有过敏史，请具体说明
____________
您是否有其他合并的慢性疾病？
有
无
若有，请列出其他慢性疾病名称
____________
您认为目前的治疗方案对控制病情的效果如何？（1分为效果很差，5分为效果很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次慢性病申请或后续治疗有何其他诉求或建议？
____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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