慢病备案表
为规范慢性病管理，保障您的健康权益，请根据实际情况填写以下备案信息。所有信息将严格保密。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次申请备案的慢病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中后遗症
恶性肿瘤
其他
首次确诊日期
日期 ____________
确诊医院名称
____________
目前病情控制情况如何？
稳定
基本稳定
不稳定
您目前正在使用哪些治疗方式？（可多选）
口服药物
胰岛素注射
生活方式干预（饮食/运动）
物理治疗
中医治疗
其他
请填写您目前使用的主要药物名称（可填多种）
____________
您是否有药物过敏史？
是
否
不清楚
若有药物过敏史，请具体说明
____________
您是否合并以下其他疾病或状况？（可多选）
高血脂
高尿酸/痛风
肾脏疾病
眼底病变
周围神经病变
无
您是否有吸烟史？
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
您是否有饮酒史？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您的日常运动频率是？
几乎不运动
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
您的主治医生姓名
____________
主治医生所在医疗机构
____________
请上传近期的相关检查报告（如化验单、心电图等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次申请备案的诊断证明书
【选择文件】(5MB以内)
患者签名（确认以上信息属实）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
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