大病医疗费用报销申请表
您好，请填写此表以申请大病医疗费用报销。请确保所填信息真实、准确、完整，并按要求上传相关证明材料，以便我们高效处理您的申请。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本次报销的参保人？
是
否（请填写与参保人关系）
若为代办，请填写与参保人关系
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参保人姓名（若非本人）
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参保人身份证号码（若非本人）
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社保/医保卡号
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本次申请报销的疾病属于以下哪一类？
恶性肿瘤
重大器官移植术或造血干细胞移植术
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
急性心肌梗塞
脑中风后遗症
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
严重Ⅲ度烧伤
其他重大疾病（请说明）
若选择“其他重大疾病”，请在此说明具体疾病名称
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疾病首次确诊日期
日期 ____________
确诊医院全称
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主治医师姓名
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本次申请报销的医疗费用发生起始日期
日期 ____________
本次申请报销的医疗费用发生截止日期
日期 ____________
本次申请报销的总费用金额（元）
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费用是否已通过基本医疗保险（含职工医保、居民医保）报销？
是
否
若已报销，请填写基本医保已报销金额（元）
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是否已通过其他商业保险、医疗救助等渠道报销？
是
否
若已报销，请说明其他报销渠道及金额（元）
____________
请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传住院病历首页/出院小结（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用发票原件（或加盖公章的复印件）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用明细清单（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人/参保人身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传社保卡/医保卡复印件
【选择文件】(5MB以内)
收款人姓名（需与银行卡户名一致）
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收款银行名称
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收款银行账号
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申请人/代办人签名（请确认以上信息及所提供材料真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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