异地就医备案申请表
为保障您顺利享受跨省异地就医直接结算服务，请根据实际情况填写本备案表。
备案人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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社会保障卡（医保卡）卡号
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联系电话
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参保地（医保缴纳地）地址
省份
城市
区/县
详细地址
备案就医地（拟前往看病地）地址
省份
城市
区/县
详细地址
备案类型
异地长期居住人员
临时外出就医人员
异地安置退休人员
常驻异地工作人员
备案开始日期
日期 ____________
备案结束日期（如为长期备案可不填）
日期 ____________
异地就医原因
异地长期居住
异地转诊转院
临时外出急诊
其他
异地就医原因详细说明（如选择“其他”请在此填写）
____________
是否已办理转诊手续
是
否
转诊医院名称（如已办理）
____________
转诊单编号（如已办理）
____________
拟选择的异地定点医疗机构（可多选）
XX市第一人民医院
XX市中心医院
XX大学附属医院
其他（请在下栏注明）
其他定点医疗机构名称
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参保单位/社区名称
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
本次申请是否为代办
是
否
代办人姓名（如为代办）
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代办人身份证号（如为代办）
____________
代办人与备案人关系（如为代办）
____________
请上传备案人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡（医保卡）照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传异地长期居住证明（如居住证、房产证、租赁合同等，根据备案类型提供）
【选择文件】(5MB以内)
备案人/代办人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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