医保变更申报表
尊敬的参保人：为准确办理您的医保信息变更，请如实填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
____________
联系电话
____________
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申报的变更类型
个人信息变更（如姓名、身份证号）
参保关系转移（跨统筹区）
缴费基数或比例调整
定点医疗机构变更
待遇享受状态变更
其他
申请变更生效日期
日期 ____________
您当前的参保状态
在职职工
城乡居民
灵活就业人员
退休人员
暂停参保
原参保单位/地区名称
____________
现（拟）参保单位/地区名称
____________
若变更定点医疗机构，请选择变更原因
工作地点变动
居住地变动
原定点机构服务不佳
医疗需求变化
不涉及此项变更
原定点医疗机构名称
____________
新定点医疗机构名称
____________
本次变更是否涉及补缴或退费
是，涉及补缴
是，涉及退费
否，不涉及
补缴/退费金额（如涉及，请填写具体金额）
____________
您是否已准备好相关证明材料
是，所有材料齐全
部分材料已准备
尚未准备
请上传身份证明（如身份证正反面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传变更事项相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
材料递交方式
线上提交
邮寄
现场递交
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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