临时救助申请表
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申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
本市户籍
非本市户籍
家庭成员总数
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家庭主要收入来源
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家庭月平均收入（元）
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本次申请救助的主要原因
突发重大疾病
意外事故
自然灾害
失业或收入骤减
其他原因
请具体描述导致需要救助的情况
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是否已获得其他社会救助
是
否
若已获得，请说明救助类型及金额
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本次申请的救助类型
____________
本次申请的救助金额（元）
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申请救助的主要用途
____________
是否有相关证明材料
是
否
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传收入证明或失业证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传与申请原因相关的证明材料（如病历、事故证明等）
【选择文件】(5MB以内)
银行卡开户行
____________
银行卡号
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开户人姓名
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是否同意对申请信息进行核实
同意
不同意
申请人签名（请手写姓名）
____________
申请日期
日期 ____________
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