特种经营许可申请表

本申请表用于收集申请特种经营许可所需的相关信息，请申请人如实、完整填写。

申请单位/个人名称

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申请主体类型

企业法人

个体工商户

其他组织

个人

统一社会信用代码/身份证号码

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注册地址/经营地址

省份

城市

区/县

详细地址

法定代表人/负责人姓名

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法定代表人/负责人联系电话

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经办人姓名

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经办人联系电话

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经办人电子邮箱

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申请许可的经营项目

危险化学品经营

烟花爆竹经营（零售）

民用爆炸物品销售

燃气经营

医疗器械经营

药品经营

其他

若选择“其他”，请具体说明申请的经营项目

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经营场所产权性质

自有产权

租赁

其他

租赁合同起始日期（如为租赁）

日期 ____________

租赁合同终止日期（如为租赁）

日期 ____________

是否已取得相关前置审批或许可（如环保、消防等）

是

否

办理中

若已取得，请列出许可证名称及编号

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主要从业人员是否已接受相关安全、专业培训并取得合格证明

是

否

请上传营业执照（副本）扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人/负责人身份证明文件扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传经营场所产权证明或租赁合同扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关前置审批或许可文件扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传从业人员培训合格证明扫描件

【选择文件】(5MB以内)

申请单位/个人承诺（请勾选所有适用项）

承诺所提交的所有材料真实、合法、有效。

承诺遵守国家有关特种经营的法律、法规和规章。

承诺经营场所符合安全、环保等规定要求。

承诺建立并落实相关安全管理制度和应急预案。

承诺接受主管部门的监督检查。

其他需要说明的情况

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申请人/法定代表人电子签名

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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