许可备案表
请根据实际情况填写本许可备案表，以便我们进行相关备案处理。
申请单位/个人名称
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统一社会信用代码/身份证号码
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注册地址/常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
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联系电话
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电子邮箱
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申请许可类型
经营许可
生产许可
卫生许可
安全许可
其他许可
申请许可的具体事项或范围
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申请日期
日期 ____________
本次申请属于
首次申请
延续申请
变更申请
补发申请
变更/延续/补发的原因说明（如适用）
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是否已取得相关前置审批或资质
是
否
请说明已取得的前置审批或资质名称及编号
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请上传主体资格证明文件（如营业执照、身份证复印件）
【选择文件】(5MB以内)
请上传与申请事项相关的场地证明或使用协议
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关专业技术人员资质证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传符合许可条件的设施设备清单或照片
【选择文件】(5MB以内)
是否已建立相关管理制度
是
否
请上传相关管理制度文件
【选择文件】(5MB以内)
预计年经营/生产规模
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是否有环保、消防等方面的特殊要求
是
否
请说明环保、消防等特殊要求及落实情况
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是否知晓并承诺遵守相关法律法规
是
否
承诺人签字（请在此处输入姓名）
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承诺日期
日期 ____________
希望以何种方式接收办理结果
电子邮件
短信通知
现场领取
邮寄
收件人姓名及详细邮寄地址（如选择邮寄）
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其他需要说明的情况
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