食品备案信息登记表

您好,请根据您的食品生产经营情况,如实填写以下备案信息。本表用于监管部门备案建档,所有信息将依法严格保密。
食品生产经营者名称
    ____________
主体类型
企业法人
个体工商户
农民专业合作社
其他组织
统一社会信用代码
    ____________
生产经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人(负责人)姓名
    ____________
法定代表人(负责人)联系电话
    ____________
备案类别
仅销售预包装食品备案
小餐饮备案
食品小作坊备案
其他
主要经营项目(可多选)
预包装食品销售
散装食品销售
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售
自制饮品制售
其他类食品制售
具体经营品种举例(如:饼干、糕点、凉菜等)
    ____________
计划开始经营日期
日期    ____________
从业人员数量
1-5人
6-10人
11-20人
20人以上
是否接触直接入口食品
从业人员是否均取得有效健康证明
部分取得
食品安全管理人员姓名
    ____________
是否建立食品安全管理制度
是,已建立并执行
是,已建立但未完全执行
否,未建立
食品处理区面积(平方米)
小于50
50-100
100-200
200以上
主要设施设备(可多选)
冷藏设备
冷冻设备
消毒设备
保洁设备
通风排烟设备
防蝇防鼠设施
专用工具容器
其他
食品原料主要采购来源
固定供应商
批发市场
农贸市场
网络平台
其他
是否有食品添加剂使用情况
如有使用,请列出主要使用的食品添加剂名称
    ____________
废弃物处理方式
交由市政环卫统一处理
交由有资质的第三方处理
自行处理
用水是否符合生活饮用水卫生标准
您是否了解并承诺遵守《食品安全法》等相关法律法规
是,完全了解并承诺遵守
基本了解
不了解
请上传营业执照(或主体资格证明)
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人(负责人)身份证件
【选择文件】(5MB以内)
请上传生产经营场所合法使用证明(如租赁合同、房产证等)
【选择文件】(5MB以内)
备案申请人姓名
    ____________
备案申请人联系电话
    ____________
申请日期
日期    ____________

29题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建