排污许可申请表
本申请表用于收集企业或单位排污相关信息，以进行排污许可的申请与审批。请根据实际情况如实填写。
申请单位全称
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单位注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
统一社会信用代码
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法定代表人姓名
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环保负责人姓名
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环保负责人联系电话
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单位所属行业类别
制造业
电力、热力、燃气及水生产和供应业
建筑业
农、林、牧、渔业
服务业
其他
主要生产产品或提供服务
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主要生产或排污地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请类型
首次申请
重新申请
变更申请
延续申请
申请排污许可起始日期
日期 ____________
申请排污许可截止日期
日期 ____________
主要排放污染物种类
化学需氧量(COD)
氨氮(NH3-N)
总磷(TP)
总氮(TN)
二氧化硫(SO2)
氮氧化物(NOx)
颗粒物(PM)
挥发性有机物(VOCs)
重金属
其他
主要污染物排放口数量
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是否已安装在线监测设备
是
否
计划安装中
近一年主要污染物排放总量（请注明单位）
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是否已编制突发环境事件应急预案
是
否
应急预案备案日期
日期 ____________
近三年是否有环境违法行为或受到环保处罚
是
否
如有，请简要说明
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废水排放去向
城市污水处理厂
直接排入地表水体
回用
其他
废气排放方式
有组织排放
无组织排放
两者皆有
主要污染防治设施及工艺简述
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是否按要求开展自行监测
是
否
计划开展
是否建立环境管理台账
是
否
上传建设项目环境影响评价批复文件
【选择文件】(5MB以内)
上传排污许可证申请前信息公开情况说明
【选择文件】(5MB以内)
上传自行监测方案
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
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