药品备案申请表
本表用于收集药品备案所需信息，请根据实际情况如实填写。感谢您的配合。
药品通用名称
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药品商品名称
____________
药品剂型
片剂
胶囊
注射剂
颗粒剂
口服液
外用膏剂
其他
规格
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批准文号/注册证号
____________
生产企业名称
____________
生产企业地址
省份
城市
区/县
详细地址
药品分类
处方药
非处方药（甲类）
非处方药（乙类）
特殊管理药品
其他
主要成分（或化学名称）
____________
适应症/功能主治
____________
用法用量
____________
备案类型
首次备案
变更备案（信息变更）
延续备案
注销备案
备案申请人（单位）名称
____________
备案申请人统一社会信用代码
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备案联系人姓名
____________
备案联系人电话
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备案联系人电子邮箱
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药品是否属于国家基本药物目录
是
否
药品是否属于国家医保目录
是
否
质量标准依据（如：中国药典2020年版）
____________
上传药品质量标准文件
【选择文件】(5MB以内)
上传药品说明书样稿
【选择文件】(5MB以内)
上传药品包装标签样稿
【选择文件】(5MB以内)
上传药品检验报告书
【选择文件】(5MB以内)
上传生产企业《药品生产许可证》复印件
【选择文件】(5MB以内)
上传《药品注册批件》或相关证明文件复印件
【选择文件】(5MB以内)
拟申请备案生效日期
日期 ____________
其他需要说明的情况
____________
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