餐饮服务许可申请表
本表用于收集申请餐饮服务许可所需的基本信息，请根据实际情况如实填写。
申请单位（个人）名称
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法定代表人（负责人）姓名
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统一社会信用代码/身份证号码
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联系电话
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经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所性质
自有
租赁
经营场所使用面积（平方米）
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申请许可类别
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售
自制饮品制售
其他（请注明）
如选择“其他”，请具体说明
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主要经营项目
中餐
西餐
快餐
小吃
饮品
糕点
其他
预计最大供餐人数（人/餐）
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是否涉及外卖配送
是
否
是否设置就餐区
是
否
就餐区座位数（个）
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是否设置专间（如凉菜间、裱花间等）
是
否
如有专间，请说明专间用途及数量
____________
是否设置专用操作场所（如备餐间、水果切配区等）
是
否
如有专用操作场所，请说明用途及数量
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是否设置餐用具清洗消毒场所
是
否
餐用具消毒主要方式
物理消毒（煮沸、蒸汽、红外等）
化学消毒（消毒剂）
是否设置食品原料库房
是
否
库房面积（平方米）
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是否设置更衣室
是
否
是否设置洗手消毒设施
是
否
是否设置废弃物暂存设施
是
否
是否设置防蝇、防鼠、防尘设施
是
否
是否建立食品安全管理制度
是
否
是否配备专职或兼职食品安全管理人员
是
否
食品安全管理人员姓名及联系方式
____________
从业人员是否均已取得健康证明
是
否
现有从业人员总数（人）
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计划开业日期
日期 ____________
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