餐饮服务备案登记表

为规范餐饮服务经营活动,保障食品安全,请如实填写以下备案信息。
餐饮服务单位名称
    ____________
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
    ____________
联系电话
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餐饮服务单位类型
大型餐馆
中型餐馆
小型餐馆
快餐店
小吃店
饮品店
单位食堂
中央厨房
集体用餐配送单位
其他
餐饮服务许可证状态
已取得
正在申请
尚未申请
许可证编号(如已取得)
    ____________
许可证有效期至
日期    ____________
主要经营项目
热食类食品制售
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售
自制饮品制售
半成品制售
其他
经营场所面积(平方米)
50以下
50-150
150-300
300-500
500以上
最大供餐能力(人/餐)
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
从业人员总数
5人以下
5-10人
10-20人
20-50人
50人以上
食品安全管理员是否已配备
是否建立食品安全自查制度
是否建立从业人员健康管理制度
食品原料采购是否索证索票
是否有专用食品留样设备
餐厨废弃物是否交由有资质的单位处理
主要油烟排放方式
专用烟道高空排放
无组织排放
其他
主要废水处理方式
接入市政管网
隔油池处理后排放
其他
近一年内是否接受过食品安全培训
培训内容简述(如选是)
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近一年内是否发生过食品安全事故
事故简述及处理情况(如选是)
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备案联系人姓名
    ____________
备案联系人职务
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备案联系人手机
    ____________
备案申请日期
日期    ____________
法定代表人/负责人签字
请在此处签名

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