烟草专卖许可申请表

申请单位/个人名称

申请主体类型

统一社会信用代码/身份证号码

法定代表人/经营者姓名

联系电话

经营场所详细地址

经营场所性质

租赁合同/产权证明有效期至

经营场所是否符合当地烟草制品零售点合理布局要求

经营场所是否与中小学校、幼儿园出入口保持法定距离

拟经营的烟草制品品牌（可多写，用逗号分隔）

是否有固定经营设施和与经营烟草制品零售业务相适应的资金

申请人是否为无民事行为能力人或限制民事行为能力人

申请人是否因违法生产经营烟草专卖品被追究刑事责任

申请人是否在三年内因违法生产经营烟草专卖品被行政处罚

申请人是否被取消从事烟草专卖业务资格不满三年

申请人是否因隐瞒有关情况或提供虚假材料，烟草专卖局作出不予受理或不予发证决定后，在一年内再次提出申请

申请人是否因以欺骗、贿赂等不正当手段取得的烟草专卖许可证被撤销后，在三年内再次提出申请

申请人是否未领取烟草专卖零售许可证经营烟草专卖品业务，并且一年内被执法机关处罚两次以上，在三年内提出申请

申请人是否为国家烟草专卖局规定的其他不予发证的情形

申请事由说明

请上传营业执照（或个体工商户登记证）复印件

请上传法定代表人/经营者身份证复印件

请上传经营场所权属证明或租赁合同复印件

请上传经营场所外观及内部照片

申请人承诺：以上所填内容及提交材料均真实、合法、有效，并承担相应法律责任。 申请人签名/盖章