贫困证明开具申请表
本表用于收集申请人的家庭及经济状况信息，以便相关部门核实并开具贫困证明。请如实、完整填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇
农村
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要成员构成（可多选）
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
无其他成员
家庭主要劳动力人数
____________
家庭主要收入来源
务农
务工
个体经营
低保/救助金
养老金
无固定收入
其他
家庭年总收入（元，约数）
____________
家庭人均年收入（元，约数）
____________
是否享受最低生活保障（低保）
是
否
是否持有特困人员救助供养证
是
否
是否持有残疾人证
是
否
家庭成员中是否有重大疾病患者
是
否
如选“是”，请说明疾病类型及患者与申请人关系
____________
家庭成员中是否有在校学生
是
否
如选“是”，请说明在读学校、年级及年学费支出（元）
____________
主要住房性质
自有产权
租赁
借住
其他
主要住房面积（平方米）
20以下
20-50
50-80
80-120
120以上
是否因自然灾害、意外事故等导致家庭经济困难
是
否
如选“是”，请简要说明情况
____________
申请贫困证明的主要用途
____________
是否同意对以上信息进行核实
同意
不同意
申请人承诺（请手抄：本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假愿承担相应责任。）
____________
申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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