破损备案表
请如实填写以下破损备案信息，以便我们及时处理。
破损发现日期
日期 ____________
破损发现时间
时 ____________
分 ____________
破损发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
发现人姓名
____________
发现人联系方式
____________
破损物品类型
设备/仪器
家具/办公用品
建筑/墙体
管道/线路
其他
具体破损物品名称/编号
____________
破损程度
轻微（不影响使用）
中度（部分功能受限）
严重（完全无法使用）
破损的主要表现
开裂
断裂
变形
脱落
磨损
渗漏
其他
破损的详细描述（请描述具体现象、位置等）
____________
是否已采取临时措施
是
否
若已采取措施，请描述具体内容
____________
是否影响安全或正常运营
是，存在安全隐患
是，影响正常运营
否，暂无影响
预估修复所需时间（如：2小时，1天）
____________
预估修复所需费用（如：500元）
____________
建议处理方式
自行维修
联系供应商维修
申请报废更换
上报上级决定
处理建议的详细说明
____________
是否已通知相关责任人
是
否
已通知的责任人姓名及部门
____________
请上传破损部位的照片（最多3张）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
____________
备案人姓名
____________
备案日期
日期 ____________
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