滞纳金备案申请表
本表单用于收集滞纳金备案所需的相关信息，请根据实际情况如实填写。
申请单位全称
____________
统一社会信用代码
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申请备案类型
首次备案
变更备案
延期备案
涉及收费项目名称
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收费依据文件名称及文号
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文件生效日期
日期 ____________
滞纳金计收方式
按日加收
按固定比例加收
其他
滞纳金加收比例或金额（如：每日千分之X或固定X元）
____________
加收比例计算基数
逾期未缴金额
合同总价款
其他
滞纳金是否有上限
是
否
若“是”，请说明上限金额或比例
____________
预计开始执行日期
日期 ____________
申请单位经办人姓名
____________
经办人联系电话
____________
经办人电子邮箱
____________
是否已进行内部公示
是
否
内部公示开始日期
日期 ____________
内部公示结束日期
日期 ____________
是否已向缴费义务人告知
是
否
告知日期
日期 ____________
告知方式
____________
是否存在减免情形
是
否
若“是”，请简要说明减免条件
____________
请上传收费依据文件扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传内部公示证明材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传告知义务人证明材料
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
申请单位负责人签字
请在此处签名
签字日期
日期 ____________
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