保险信息收集表

为更好地为您提供保险服务与规划,请您协助填写以下信息。本表所有信息将严格保密。
您希望咨询或购买保险的主要目的是?
健康保障
意外风险防范
子女教育金规划
养老规划
财富传承
资产配置
您目前最关注的保障类型是?
人寿保险
健康保险(重疾/医疗)
意外伤害保险
养老保险
财产保险
其他
您希望为谁购买保险?
为自己
为配偶
为子女
为父母
为家庭组合
被保险人的年龄段是?
0-17岁
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
被保险人姓名(若为自己,请填写本人姓名)
    ____________
被保险人性别
被保险人出生日期
日期    ____________
被保险人的职业类别?
内勤/文职(低风险)
外勤/销售(中等风险)
司机/运输(较高风险)
建筑/机械(高风险)
其他
被保险人是否有吸烟习惯?
是,且每日吸烟
否,从不吸烟
已戒烟
被保险人近一年内是否有体检异常或就医记录?
无,健康状况良好
有,轻微异常(如轻度脂肪肝)
有,需定期随访的慢性病(如高血压)
有,曾住院或手术史
您希望保险产品覆盖哪些方面的风险?(可多选)
重大疾病
住院医疗费用
意外身故/伤残
疾病身故
住院津贴
手术津贴
特定疾病额外赔付
您期望的重大疾病保额范围是?
10万元以下
10-30万元
30-50万元
50-100万元
100万元以上
您期望的住院医疗保险年度报销额度是?
1万元及以下
1-5万元
5-10万元
10-50万元
50-100万元
100万元以上
您能接受的每年保费预算大致为?
3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
1万-2万元
2万元以上
您更倾向于哪种缴费方式?
趸交(一次性缴清)
年缴
月缴
您希望保障期限是?
1年期(消费型)
定期(如保20/30年或至60/70岁)
终身
您是否已持有其他商业保险?
有,仅有社保
有,1-2份商业保险
有,3份及以上商业保险
您已持有的保险类型包括?(可多选)
社会医疗保险
重疾险
医疗险
意外险
寿险
年金/养老保险
不清楚
您的姓名(投保人)
    ____________
您与投保人的关系是?
本人
配偶
父母
子女
其他亲属
您的手机号码
    ____________
您的电子邮箱
    ____________
您更倾向于通过何种渠道了解保险产品?
保险代理人
银行客户经理
互联网保险平台
保险公司官方渠道
朋友推荐
您希望我们以何种方式与您联系?
电话
微信
短信
电子邮件
暂不需要联系
您是否有其他特殊的保障需求或情况说明?
    ____________
您填写本表的目的是?
仅咨询了解
有明确购买意向,希望获取方案
用于对比现有产品
其他

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