员工过敏信息登记表

为保障您的健康与安全,请如实填写以下过敏信息,以便公司在工作环境、餐饮安排等方面为您提供必要的支持与防护。
员工姓名
    ____________
员工工号
    ____________
您是否有已知的过敏史?
不确定
您对以下哪些食物或成分过敏?(可多选)
海鲜(鱼、虾、蟹等)
坚果(花生、杏仁、腰果等)
乳制品(牛奶、奶酪等)
鸡蛋
小麦/麸质
大豆
水果(芒果、菠萝等)
其他
若选择“其他”食物过敏,请具体说明
    ____________
您对以下哪些药物过敏?(可多选)
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
阿司匹林
磺胺类药物
麻醉剂(如普鲁卡因)
非甾体抗炎药(如布洛芬)
其他
若选择“其他”药物过敏,请具体说明
    ____________
您对以下哪些环境或物质过敏?(可多选)
花粉
尘螨
动物毛发(猫、狗等)
霉菌
乳胶
金属(如镍)
昆虫叮咬(蜜蜂、黄蜂等)
其他
若选择“其他”环境/物质过敏,请具体说明
    ____________
您的过敏反应严重程度通常如何?
轻微(如皮疹、瘙痒)
中度(如呼吸困难、肿胀)
严重(如过敏性休克)
请描述您最严重的一次过敏反应症状及发生场景
    ____________
您是否随身携带应急药物(如肾上腺素笔)?
是,并会使用
是,但不确定如何使用
请注明您携带的应急药物名称(如“肾上腺素自动注射笔”)
    ____________
您是否因过敏曾有过急诊或住院经历?
若曾因过敏就医,请提供最近一次的大致日期
日期    ____________
您的主治医生或就诊医院名称
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人是否知晓您的过敏情况及应急处理方法?
部分知晓
您是否希望将您的过敏信息告知您的直属上级?
您是否需要公司在工作场所(如茶水间、餐厅)为您提供特殊的饮食安排或标识?
视情况而定
若需要特殊安排,请具体说明您的要求
    ____________
您是否愿意在团队内部(如聚餐时)主动告知同事您的过敏情况?
愿意
不愿意
视情况而定
对于公司支持过敏员工,您有何其他建议或需求?
    ____________
您是否授权公司人力资源/医务部门在必要时为保障您的安全,向相关同事(如行政、餐厅人员)披露您的必要过敏信息?
信息登记日期
日期    ____________

26题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建