工伤假申请表
请您如实填写以下信息，以便人力资源部门审核您的工伤假申请。所有信息将严格保密。
员工姓名
____________
员工工号
____________
所属部门
生产部
技术部
质量部
行政部
市场部
其他
工伤事故发生日期
日期 ____________
工伤事故发生时间
时 ____________
分 ____________
工伤事故发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
请详细描述工伤事故经过
____________
是否有目击证人
是
否
目击证人姓名及联系方式（如有）
____________
是否已向主管报告
是
否
报告日期
日期 ____________
是否已就医
是
否
就医医院名称
____________
主治医生姓名
____________
初步诊断结果
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预计休假开始日期
日期 ____________
预计休假结束日期
日期 ____________
医生建议的休假总天数
____________
请上传医院出具的诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传病历复印件
【选择文件】(5MB以内)
本次休假是否涉及住院
是
否
住院开始日期（如涉及）
日期 ____________
出院日期（如涉及）
日期 ____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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是否已了解公司工伤处理流程
是
否
申请人联系电话
____________
申请日期
日期 ____________
申请人电子签名
请在此处签名
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