医疗健康信息收集表

本表旨在收集您的健康信息，以便为您提供更精准的健康管理建议。所有信息将严格保密。

您的姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

联系电话

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

血型

A型

B型

O型

AB型

未知

您是否有以下慢性病史？

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘

慢性胃炎

无上述病史

您是否对任何药物、食物或物质过敏？

是

否

不确定

如有过敏史，请具体说明

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您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

请评估您近一个月的平均睡眠质量（1-10分，1为非常差，10为非常好）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您近半年内是否因疾病住院？

是

否

如有住院史，请简述原因及时间

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您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下病史？

高血压

糖尿病

心脏病

癌症

精神类疾病

无上述病史

您是否正在服用任何长期药物？

是

否

如正在服药，请列出药品名称及用法

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您有多大可能向朋友或家人推荐我们的健康管理服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您目前最关心的健康问题是什么？

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您是否愿意接收我们的健康资讯推送？

是

否

如有近期的体检报告，可在此上传

【选择文件】(5MB以内)

其他需要补充说明的健康信息

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