工伤保险信息登记与申报表
本表用于收集员工工伤相关信息，以便及时、准确地为您办理工伤保险相关事宜。请根据实际情况如实填写。
受伤员工姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
员工联系电话
____________
员工现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
所在部门/车间
____________
工作岗位
____________
入职日期
日期 ____________
事故/受伤发生日期
日期 ____________
事故/受伤发生时间
时 ____________
分 ____________
事故/受伤发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
事故/受伤经过简述
____________
受伤部位
头部
上肢
下肢
躯干
内脏
其他
请具体说明受伤部位
____________
受伤时是否在工作岗位或执行工作任务
是
否
现场目击者姓名及联系方式
____________
是否已就医
是，已就医
否，尚未就医
首次就医医院名称
____________
首次就医日期
日期 ____________
医院初步诊断结果
____________
目前治疗状态
门诊治疗
住院治疗
已出院康复中
治疗已结束
主治医生姓名
____________
主治医生联系电话
____________
请上传首次就诊的病历、诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用票据（如有）
【选择文件】(5MB以内)
单位负责人姓名
____________
单位负责人联系电话
____________
单位获悉事故日期
日期 ____________
其他需要说明的情况
____________
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