印章挂失申请表
尊敬的申请人，请根据实际情况填写本表，以便我们及时为您处理印章挂失事宜。
申请单位/个人名称
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申请主体类型
单位/公司
个体工商户
个人
统一社会信用代码/身份证号码
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经办人/申请人姓名
____________
经办人/申请人联系电话
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挂失印章类型
公章
财务专用章
合同专用章
发票专用章
法定代表人名章
部门章
其他
印章具体名称（如：XX公司公章）
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印章刻制备案号（如有）
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印章刻制日期
日期 ____________
印章材质
光敏
回墨
铜章
牛角
其他
印章印模（请描述印章上的文字、图案等特征）
____________
发现丢失的大致日期
日期 ____________
发现丢失的大致地点
____________
丢失的可能原因（可多选）
保管不慎遗落
被盗
外出携带丢失
交接不清
其他
丢失情况详细说明
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是否已向公安机关报案
是
否
公安机关报案回执编号（如已报案）
____________
是否已在报纸等媒体发布作废声明
是，已发布
否，计划发布
否，不计划发布
声明发布日期（如已发布）
日期 ____________
声明刊登的媒体名称及版面
____________
请上传《营业执照》或《身份证》复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证复印件（如为单位申请）
【选择文件】(5MB以内)
请上传经办人身份证复印件及授权委托书（如为单位申请且非法定代表人办理）
【选择文件】(5MB以内)
请上传公安机关报案回执复印件（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传作废声明报纸原件扫描件或截图（如有）
【选择文件】(5MB以内)
是否申请刻制新印章
是，同时申请
否，仅办理挂失
新印章申请刻制要求（如申请新章）
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新印章领取/邮寄地址
省份
城市
区/县
详细地址
收件人及联系电话
____________
申请人/经办人签字
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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