索赔申请收集表
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申请人姓名
____________
申请人与被保险人的关系
本人
配偶
子女
父母
其他
被保险人出生日期
日期 ____________
被保险人身份证号码
____________
被保险人联系电话
____________
被保险人通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次索赔所依据的保险合同类型
人寿保险
健康保险
意外伤害保险
财产保险
车险
其他
保险合同号码
____________
索赔事件类型
疾病医疗
意外伤害医疗
住院津贴
重大疾病
身故
财产损失
车辆事故
其他
索赔事件发生日期
日期 ____________
索赔事件发生地点
____________
事件简要经过描述
____________
是否已向公安机关、交警部门或其他机构报案？
是
否
报案机构名称及报案号
____________
是否已在其他保险公司就同一事件申请理赔？
是
否
其他保险公司名称及处理情况
____________
本次索赔总金额（人民币元）
____________
索赔涉及的医疗机构名称（如适用）
____________
就诊/住院号（如适用）
____________
首次就诊日期（如适用）
日期 ____________
出院日期（如适用）
日期 ____________
主要诊断或损伤名称
____________
请上传被保险人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传保险合同/保险单扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传与本次索赔相关的医疗费用发票及费用清单（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传与本次索赔相关的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传事故证明（如交通事故责任认定书、警方证明等）（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传财产损失清单及照片、维修报价单等（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
收款人姓名（须与申请人姓名一致）
____________
收款人银行账号
____________
收款人开户行全称
____________
您希望通过何种方式接收后续通知？
短信
电话
电子邮件
邮寄
您预留的电子邮箱地址
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其他需要补充说明的情况
____________
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