处罚记录收集表
本表用于记录相关处罚信息，请如实填写。所有信息将被严格保密。
被处罚人姓名
____________
被处罚人性别
男
女
被处罚人出生日期
日期 ____________
被处罚人身份证号码
____________
被处罚人联系电话
____________
被处罚人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
处罚决定书编号是否已知
是
否
处罚决定书编号
____________
处罚决定机关
公安机关
市场监管部门
税务部门
环保部门
交通运输部门
其他
若选择“其他”，请填写具体机关名称
____________
处罚决定日期
日期 ____________
主要处罚种类
警告
罚款
没收违法所得/非法财物
责令停产停业
暂扣或吊销许可证/执照
行政拘留
其他
若为罚款，请填写罚款金额（元）
____________
若为没收，请说明没收物品
____________
若为责令停产停业，请填写停业期限（天）
7天及以下
8-30天
31-90天
91天及以上
若为暂扣或吊销，请选择具体类型
暂扣许可证/执照
吊销许可证/执照
若为行政拘留，请填写拘留天数
5天及以下
6-10天
11-15天
16天及以上
简要描述违法/违规事实
____________
违法行为发生地点
本省/市/自治区内
外省/市/自治区
境外
违法行为发生具体地址
____________
违法行为发生日期
日期 ____________
处罚是否已执行完毕
是
否
部分执行
处罚执行完毕日期（若已完成）
日期 ____________
若未执行完毕，请说明原因及当前状态
____________
被处罚人是否申请了行政复议
是
否
不适用
行政复议结果
维持原处罚
变更处罚
撤销处罚
审理中
不适用
被处罚人是否提起了行政诉讼
是
否
不适用
行政诉讼结果
维持原处罚
变更处罚
撤销处罚
审理中
不适用
信息录入人姓名
____________
信息录入日期
日期 ____________
请上传处罚决定书扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
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