个人常住地址信息登记表

本表用于收集您的常住地址信息,以便建立准确的地址档案。请根据实际情况填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
联系电话
    ____________
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您在该地址的居住状态是?
自有房产
租赁
与家人同住
单位宿舍
其他
该地址是您的户籍地址吗?
您开始在此地址居住的日期
日期    ____________
您预计在此地址居住多久?
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
长期
该地址的房屋类型是?
普通住宅
公寓
别墅
自建房
其他
房屋产权证号(如有,非必填)
    ____________
房屋租赁合同编号(如为租赁,非必填)
    ____________
该地址是否为您的主要通讯地址?
是,所有信件都寄往此处
是,但仅用于特定用途
否,有其他主要通讯地址
该地址的邮政编码是否准确?
是,准确无误
不确定
否,需要更新
请补充或修正的邮政编码(如需要)
    ____________
您通常如何接收快递?
送货上门
放至小区快递柜
放至物业/门卫
公司代收
其他
该地址的周边交通便利程度如何?
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便利
您认为该地址周边哪些设施最重要?(可多选)
地铁/公交站
超市/菜市场
学校
医院/诊所
公园/绿地
银行/ATM
餐饮/商业
您对该地址的居住环境满意度如何?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请简要说明对居住环境的评价或建议
    ____________
您是否与家人同住?
同住家人人数(如与家人同住)
    ____________
紧急情况下,是否可联系到您的邻居?
可以,关系良好
可以,但不太熟
不可以,不熟悉邻居
不确定
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
您是否愿意接收基于此地址的社区活动或便民服务信息?
愿意
不愿意
视情况而定
未来1-2年内,您是否有变更常住地址的计划?
是,有计划
否,无计划
不确定
其他需要补充说明的地址相关信息
    ____________

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