个人疫苗接种信息登记表
为更好地进行公共卫生管理与服务，请您如实填写以下疫苗接种信息。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种？
是
否
不确定
您已完成的新冠疫苗基础免疫针次是？
1针
2针
3针
未接种
您接种最后一针新冠疫苗的日期是？
日期 ____________
您接种的新冠疫苗品牌是什么？
科兴
国药
康希诺
智飞
其他
不记得
您是否接种过新冠疫苗加强针？
是
否
您接种了几剂新冠疫苗加强针？
1剂
2剂
3剂或以上
您最近一剂新冠疫苗加强针的接种日期是？
日期 ____________
您是否接种过流感疫苗？
是，每年接种
是，但不是每年
否
您最近一次接种流感疫苗的日期是？
日期 ____________
您是否接种过乙肝疫苗？
是，已完成全程接种
是，但未完成全程
否
不确定
您是否接种过HPV疫苗？
是，已完成全程接种
是，但未完成全程
否
不适用
您是否接种过肺炎疫苗？
是
否
不确定
您是否有已知的药物或疫苗过敏史？
是
否
不确定
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有慢性病史，请简要说明
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是，备孕
是，怀孕
是，哺乳期
否
不适用
您接种疫苗后是否有过明显不适或不良反应？
是，轻微（如局部红肿、低热）
是，较严重
否
如有不良反应，请简要描述
____________
您获取疫苗接种信息的主要渠道是？
社区/单位通知
新闻媒体
家人朋友
社交媒体
其他
您对接种疫苗的总体态度是？
非常支持
比较支持
一般
有所顾虑
反对
您对疫苗接种工作有何意见或建议？
____________
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