个人过敏史信息登记表

为了保障您的健康与安全,我们需要了解您的过敏情况,以便在必要时提供适当的医疗建议或预防措施。请如实填写以下信息,所有数据将严格保密。
您是否有已知的过敏史?
不确定
您对哪些食物或食品添加剂过敏?(可多选)
海鲜(鱼、虾、蟹等)
坚果(花生、杏仁等)
乳制品(牛奶、奶酪等)
鸡蛋
小麦/麸质
大豆
水果(芒果、桃子等)
食品添加剂(如防腐剂、色素)
其他
无食物过敏
若选择“其他”食物过敏,请具体说明
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您对哪些药物过敏?(可多选)
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
阿司匹林
布洛芬等非甾体抗炎药
磺胺类药物
麻醉药(如普鲁卡因)
造影剂
其他
无药物过敏
若选择“其他”药物过敏,请具体说明药物名称
    ____________
您对哪些吸入性物质过敏?(可多选)
花粉
尘螨
霉菌
动物皮屑(猫、狗等)
蟑螂
其他
无吸入性过敏
若选择“其他”吸入性过敏原,请具体说明
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您是否有接触性过敏?(例如接触特定物质后皮肤出现红疹、瘙痒)
金属(如镍、铬)
乳胶
化妆品/护肤品
染发剂
清洁剂
植物(如毒藤)
其他
无接触性过敏
若选择“其他”接触性过敏原,请具体说明
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您是否有昆虫叮咬过敏史?
蜜蜂/黄蜂叮咬
蚊子叮咬
其他昆虫
无昆虫叮咬过敏
您最严重的过敏反应通常表现为?
皮肤症状(荨麻疹、湿疹)
呼吸道症状(打喷嚏、哮喘)
消化道症状(腹痛、腹泻)
全身性严重反应(过敏性休克)
无明显严重反应
您是否曾因过敏反应就医(如急诊)?
您最近一次发生严重过敏反应的大致日期是?
日期    ____________
请描述您最近一次严重过敏反应的经过(症状、诱因、处理方式等)
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您是否随身携带应急药物(如肾上腺素笔)?
是,一直携带
是,仅在特定场合携带
否,但医生建议携带
否,不需要
若携带应急药物,请注明药物名称
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您是否进行过过敏原检测(如皮肤点刺试验、血液检测)?
是,且结果明确
是,但结果不明确
否,从未检测
计划近期检测
最近一次过敏原检测的日期
日期    ____________
如有过敏原检测报告,可在此上传(可选)
【选择文件】(5MB以内)
您是否因过敏正在接受脱敏治疗(免疫疗法)?
是,正在进行
是,已完成
否,从未接受
医生建议,尚未开始
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否有严重过敏史?请简要说明
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您的过敏症状是否随季节变化?
是,春季加重
是,夏季加重
是,秋季加重
是,冬季加重
无明显季节性
不确定
您认为您的过敏症状对日常生活的影响程度如何?
无影响
轻度影响
中度影响
严重影响
请列出您目前正在服用的、用于控制过敏症状的药物(包括非处方药)
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您是否对某些疫苗或其成分有过敏反应或顾虑?
是,有明确过敏史
是,有顾虑但无明确过敏史
否,无过敏史也无顾虑
不确定
若有疫苗相关过敏或顾虑,请具体说明
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请提供您的紧急联系人姓名
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请提供紧急联系人的电话号码
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与紧急联系人的关系
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除上述已提及内容外,还有其他需要补充的过敏相关信息吗?(可选)
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请确认以上信息真实准确。请在下方签名。
请在此处签名

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