个人外出报备信息登记表
为保障您的出行安全及便于紧急联络，请如实填写以下外出信息。
报备人姓名
____________
与本人关系
本人
子女
配偶
父母
其他亲属
外出人员姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
计划外出日期
日期 ____________
计划返回日期
日期 ____________
外出事由
旅游
探亲
就医
公务/出差
购物
其他
外出目的地（省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
详细目的地（如酒店、小区、单位名称）
____________
出行方式
飞机
火车/高铁
长途汽车
自驾
其他
航班/车次号（如适用）
____________
预计出发时间
时 ____________
分 ____________
预计抵达时间
时 ____________
分 ____________
是否已接种新冠疫苗（如适用）
已完成全程接种
已接种加强针
未接种
不便透露
外出期间健康监测要求
每日健康打卡
无需特殊监测
按目的地要求执行
同行人员信息（姓名及关系，如无则填“无”）
____________
外出期间是否携带贵重物品
是
否
贵重物品简要说明（如无则填“无”）
____________
外出期间住宿安排
酒店
亲友家
自有住所
其他
住宿地点联系电话（如已知）
____________
是否已告知家人/同事行程
是
否
其他需要说明的情况
____________
本人承诺以上信息真实有效，并已了解相关安全须知。
请在此处签名
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