个人出行轨迹信息登记
为协助进行必要的行程追踪与健康管理，请您如实填写以下个人出行轨迹信息。所有信息将严格保密，仅用于指定用途。
您的姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
有效证件号码（如身份证号）
____________
当前有效的手机号码
____________
常住地址（省市区/县及详细地址）
省份
城市
区/县
详细地址
本次出行主要目的
商务出差
旅游观光
探亲访友
就医就诊
其他
若为其他目的，请具体说明
____________
本次行程出发日期
日期 ____________
本次行程预计结束/返回日期
日期 ____________
本次行程出发地（省市区/县及详细地址）
省份
城市
区/县
详细地址
本次行程主要目的地（省市区/县及详细地址）
省份
城市
区/县
详细地址
本次出行主要使用的交通工具
飞机
高铁/动车
普通火车
长途客车
自驾
其他
若选择飞机/高铁/火车，请填写具体班次/车次
____________
本次行程中是否途经或在中高风险地区停留？
____________
途经或停留中高风险地区的起始日期
日期 ____________
途经或停留中高风险地区的结束日期
日期 ____________
途经或停留的具体地点（城市/区域）
____________
在行程中，您主要使用了哪些公共交通工具？
地铁
公交车
出租车/网约车
轮渡
共享单车/电动车
未使用
您目前的身体健康状况如何？
健康，无任何不适
有轻微不适（如咳嗽、乏力等）
正在发烧（体温≥37.3℃）
其他
如有身体不适，请描述具体症状及出现时间
____________
过去14天内，您是否接触过确诊或疑似病例？
是
否
不确定
如接触过，请简要描述接触情况
____________
您是否已完成新冠疫苗全程接种？
已完成全程接种
已接种加强针
未完成全程接种
未接种
最近一次核酸检测日期
日期 ____________
最近一次核酸检测结果
阴性
阳性
待出结果
未检测
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传您的健康码（绿码）截图
【选择文件】(5MB以内)
请上传您的行程卡截图
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的行程或健康信息
____________
相关模板
个人出行轨迹信息登记
周末请假外出行程轨迹
个人信息登记
个人信息登记
轨迹信息备案表
个人网络行为轨迹隐私顾虑调查
更多免费模板
31题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建