企业许可证登记信息采集表

为协助贵公司完成许可证登记备案，请根据实际情况填写以下信息。

企业全称

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统一社会信用代码

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企业类型

有限责任公司

股份有限公司

合伙企业

个人独资企业

其他

企业注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

法定代表人姓名

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法定代表人身份证号码

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企业联系人姓名

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企业联系人职务

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企业联系人手机号码

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企业联系人电子邮箱

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本次申请许可证类型

食品经营许可证

医疗器械经营许可证

危险化学品经营许可证

建筑工程施工许可证

其他

许可证具体业务范围/项目名称

____________

许可证申请日期

日期 ____________

申请主体是否为分支机构

是

否

经营/生产场所地址（如与注册地址不同）

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经营/生产场所产权性质

自有

租赁

主要从业人员数量

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主要技术负责人姓名及资质

____________

近三年内是否有相关行政处罚记录

是

否

近三年内是否发生过重大安全事故

是

否

申请许可证所需的主要设备/设施清单

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相关质量管理体系或安全管理制度名称

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请上传《企业法人营业执照》副本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传经营/生产场所产权证明或租赁合同扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传技术负责人资质证书扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传其他必要的资质证明文件（可多选）

【选择文件】(5MB以内)

其他需要说明的情况

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