低保申请信息收集表
本表用于收集您的个人及家庭情况信息，以便进行低保资格审核。请如实、完整填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇户籍
农村户籍
是否持有残疾证
是
否
是否享受其他社会救助（如：特困供养、孤儿保障等）
是
否
家庭共同生活成员人数（包括申请人）
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源（可多选）
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
子女赡养
亲友资助
其他社会救助
无稳定收入
家庭上年度总收入（元）
____________
家庭人均月收入（元）
____________
主要致贫/致困原因
因病
因残
因学
因灾
失业
缺乏劳动力
其他
如选择“因病”，请说明主要疾病名称及年医疗费用（元）
____________
家庭是否拥有商品房、商铺等非自住房产
是
否
家庭是否拥有机动车辆（不含残疾人专用车）
是
否
家庭是否拥有大型农机具或经营性船舶
是
否
目前住房状况
自有住房
租赁住房
借住亲友家
其他
住房面积（平方米）
____________
住房安全状况
安全
一般
危房
家庭主要支出项目及月均金额（如：医疗、教育、房租等）
____________
是否有未成年子女或全日制在校学生
是
否
如有，请填写在读学校、年级及年教育支出（元）
____________
是否有60周岁以上老年人需要赡养
是
否
是否有法定抚养/扶养/赡养义务人，且义务人有能力履行义务
有，且有能力
有，但无能力
无
申请低保的主要理由及家庭困难情况详细说明
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及所有家庭成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入及财产状况相关证明材料（如：工资流水、残疾证、病历、诊断证明、学费单据等）
【选择文件】(5MB以内)
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