救助申请信息收集表

感谢您选择申请救助。本表旨在收集必要信息,以便我们准确评估您的需求并提供及时帮助。请如实填写以下内容。
申请人姓名
    ____________
性别
其他
不愿透露
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请救助类型
医疗救助
教育救助
生活困难救助
住房救助
自然灾害救助
其他
如选择“其他”,请具体说明
    ____________
申请救助的主要原因(请简要描述当前面临的困难)
    ____________
您的家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
个体经营
养老金/退休金
低保/社会救助
无固定收入
其他
家庭月平均总收入(元)
    ____________
家庭月平均总支出(元)
    ____________
本次申请希望获得的救助金额或具体帮助内容
    ____________
您是否已向以下机构或渠道寻求过帮助?
当地社区/村委会
街道办事处
民政部门
慈善组织
亲友借贷
尚未寻求任何帮助
其他
如已寻求帮助,请说明具体过程和结果
    ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传能证明家庭困难情况的相关材料(如低保证、病历、诊断证明、收入证明等)
【选择文件】(5MB以内)
您是否同意我们进行必要的家庭情况核实?
同意
不同意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
    ____________
您希望通过何种方式接收我们的回复?
电话
短信
电子邮件
邮寄信件
上门通知
请填写对应的联系方式(如选择电话/短信,请确认电话已填;如选择邮箱/邮寄,请在此填写)
    ____________
对于本次救助申请,您还有什么需要补充说明的情况?
    ____________
申请人电子签名(确认以上信息真实有效)
请在此处签名

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