帮扶申报登记表
欢迎填写帮扶申报登记表，我们将根据您提供的信息进行评估，以便为您提供合适的帮助。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您目前的就业状况
在职
失业
退休
学生
务农
其他
工作单位/就读学校
____________
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
经营收入
退休金/养老金
低保/救助金
子女赡养
其他
家庭月平均总收入（元）
____________
家庭月平均总支出（元）
____________
家庭主要支出项目（可多选）
食品
住房（房租/房贷）
水电燃气
医疗
教育
交通
其他
您是否拥有自有住房
是
否
家庭主要成员中是否有残疾人
是
否
家庭主要成员中是否有重大疾病患者
是
否
如有重大疾病，请说明病种及治疗情况
____________
家庭主要成员中是否有在读学生
是
否
如有在读学生，请说明就读阶段（如：小学、初中、高中、大学）
____________
您希望申请哪方面的帮扶（可多选）
生活救助
医疗救助
教育资助
就业援助
住房保障
法律援助
其他
请简要描述您当前面临的主要困难
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您期望获得的具体帮助内容
____________
您是否接受过其他社会救助或帮扶
是
否
如接受过，请说明救助来源及内容
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请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明相关材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关证明材料（如病历、学生证等）
【选择文件】(5MB以内)
推荐人或证明人姓名及联系方式（如有）
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其他需要说明的情况
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