暂住登记信息采集表
为配合社区管理与服务，请如实填写以下暂住信息。感谢您的配合。
您的姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
暂住地址（请选择省市区并填写详细地址）
省份
城市
区/县
详细地址
暂住事由
务工
经商
学习培训
探亲访友
就医
旅游
其他
工作单位/就读学校名称
____________
工作单位/学校地址
____________
预计到达本地日期
日期 ____________
预计离开本地日期
日期 ____________
房屋性质
自有房屋
租赁房屋
借住亲友家
单位宿舍
酒店/旅馆
其他
房东/户主姓名
____________
房东/户主联系电话
____________
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
交通工具
火车
飞机
长途汽车
自驾
其他
抵达本地车次/航班号/车牌号
____________
是否接种新冠疫苗
是，已完成全程接种
是，已接种加强针
否
不便透露
最近一次核酸检测日期
日期 ____________
当前健康码状态
绿码
黄码
红码
请上传本人身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人身份证反面照片
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上信息真实有效，请签名
请在此处签名
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