居住登记信息采集表

您好,为完善社区/辖区居住人员信息,保障您的权益,请如实填写以下信息。感谢您的配合!
登记人姓名
    ____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/职高
大学专科
大学本科
研究生及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
居住房屋性质
自有产权
租赁
借住
单位宿舍
其他
入住本地址日期
日期    ____________
居住事由
务工
经商
学习培训
随迁家属
投靠亲友
其他
工作单位/就读学校名称
    ____________
单位/学校联系电话
    ____________
是否在本地参加社会保险
是否持有本地居住证
已申请,待领取
居住证有效期限(若有)
日期    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
您希望社区/辖区提供哪些公共服务?
就业指导
法律援助
医疗卫生
文化体育活动
老年人服务
儿童托管
政策咨询
其他
其他需要说明的情况(如特殊需求、建议等)
    ____________
以上信息是否真实、完整、准确?

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