免责审批登记表

本表用于收集与免责审批相关的必要信息，请如实填写。

申请人姓名

____________

申请日期

日期 ____________

申请事项类型

活动参与

设备使用

场地借用

信息发布

其他

申请事项具体名称

____________

事项开始日期

日期 ____________

事项结束日期

日期 ____________

事项发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

可能涉及的风险类型（可多选）

人身安全

财产安全

数据安全

名誉风险

法律风险

其他

若选择“其他”风险，请具体说明

____________

已采取的风险防范措施

____________

是否已告知所有参与者相关风险？

是

否

参与者已知悉风险并同意的证明（如签名文件名称）

____________

是否购买相关保险？

是

否

若已购买，请填写保险公司及保单号

____________

是否有应急预案？

是

否

应急预案主要内容

____________

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

申请人承诺所填信息真实无误

是，我承诺

申请人电子签名

请在此处签名

请上传相关支撑材料（如活动方案、风险告知书、保险单等）

【选择文件】(5MB以内)

审批人意见

____________

审批结果

同意

驳回

需补充材料

审批日期

日期 ____________

审批人电子签名

请在此处签名

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