体检办理登记表
为保障您的健康体检流程顺利，请如实填写以下信息，以便我们为您安排合适的体检项目。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
____________
本次体检是否为首次在本中心进行？
是
否
期望的体检日期
日期 ____________
您希望通过何种方式获取体检报告？
现场领取
邮寄
电子邮件
报告邮寄地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
电子邮箱（如选择电子邮件）
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您是否有过往重大疾病史或手术史？
无
有
如有，请简要说明
____________
您是否有长期服用的药物？
无
有
如有，请列出药物名称
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您希望重点检查哪些方面？（可多选）
心脑血管
消化系统
呼吸系统
内分泌代谢
肿瘤筛查
骨骼关节
眼科/耳鼻喉
常规检查
您是否有过敏史？
无
有
如有，请说明过敏源
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您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
否
备孕中
已怀孕
哺乳期
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您近期的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
很差
您近期的精神状态如何？
精力充沛
一般
容易疲劳
焦虑/压力大
您的职业
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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其他需要向体检中心说明的情况
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