养老服务预约信息收集表
感谢您选择我们的养老服务。为了为您提供更精准、贴心的服务，请填写以下信息。
预约人姓名
____________
预约人性别
男
女
预约人出生日期
日期 ____________
预约人联系电话
____________
预约人常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次预约的服务类型
日间照料
短期托养（ <1个月）
长期入住
康复护理
上门服务（助浴/助餐等）
其他
期望的服务开始日期
日期 ____________
期望的服务时长
单日
一周
一个月
三个月
半年及以上
待定
被服务对象的身体状况
基本自理
轻度失能（需部分协助）
中度失能（需较多协助）
重度失能（完全依赖）
患有特定疾病（请说明）
您最关注的服务内容有哪些？（可多选）
生活照料（起居/饮食）
医疗护理（用药/监测）
康复训练
精神慰藉（陪伴/文娱）
营养膳食
安全监护
环境舒适度
被服务对象是否有过敏史或特殊饮食要求？
无
有（请说明）
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
紧急联系人与被服务对象的关系
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
其他
您通过何种渠道了解到我们？
亲友推荐
社区宣传
线上平台/广告
电话咨询
其他
请对您目前了解的我们的服务信息进行初步满意度评分（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您期望的房间类型
单人间
双人间
多人间
套房
听从安排
是否有特定的宗教信仰或习俗需要尊重？
无
有（请简要说明）
被服务对象的既往病史或目前正在服用的药物（如有，请简要说明）
____________
您希望我们通过何种方式与您保持联系？（可多选）
电话
短信
微信
电子邮件
预约平台消息
您计划何时前来参观或面谈？
一周内
一个月内
待确定时间
暂不参观，先预约
您对本次养老服务预约还有哪些特殊要求或疑问？
____________
您是否已与其他养老服务机构接洽过？
是
否
预约人身份证号码（用于备案，信息将严格保密）
____________
请上传被服务对象的近期体检报告或健康证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
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