环境问题投诉与反馈收集表

感谢您对环境问题的关注。本表单旨在收集您遇到的环境问题详情,以便相关部门及时跟进处理。请如实填写,您的信息将被严格保密。
您要投诉或反馈的环境问题主要属于哪一类?
空气污染(异味、粉尘、黑烟等)
水污染(水体黑臭、颜色异常、漂浮物等)
噪声污染(工业噪声、施工噪声、生活噪声等)
固体废物污染(垃圾乱堆、非法倾倒等)
生态破坏(非法砍伐、占用绿地、破坏河道等)
其他
请简要描述您发现的环境问题(如:何时、何地、发生了什么)
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问题发生的具体地址或位置(请尽量详细)
省份
城市
区/县
详细地址
问题首次发生或您首次发现的大致日期
日期    ____________
问题通常发生在一天中的哪个时段?
时    ____________
分    ____________
该问题是持续存在还是间歇性发生?
持续存在
间歇性发生
仅发生一次
该问题对您或周边造成了哪些影响?(可多选)
影响身体健康(如呼吸道不适)
影响正常休息
影响日常生活(如出行、晾晒)
造成财产损失
影响周边景观
其他
如果问题造成了具体影响或损失,请进一步描述
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您是否已向其他部门或平台反映过此问题?
是,已反映
否,首次反映
如果已反映过,请说明反映的渠道、时间及得到的反馈(如有)
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您是否拍摄了能反映问题的照片或视频?
是,有照片/视频
否,没有拍摄
请上传能证明环境问题的照片或视频(最多3个文件)
【选择文件】(5MB以内)
您怀疑或了解该问题的可能来源吗?(如:附近某工厂、某施工工地、某商户等)
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您希望以何种方式接收处理进展反馈?
电话回访
短信通知
电子邮件
无需反馈
您的姓名(可选)
    ____________
您的联系电话(用于核实情况及反馈,可选)
    ____________
您的电子邮箱(用于反馈,可选)
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您是否愿意在必要时,协助工作人员进行现场指认或提供进一步信息?
愿意
需要考虑
不愿意
总体而言,您对当前居住/工作区域的环境质量满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
对于改善本区域环境,您还有其他建议或期望吗?
    ____________

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