您要投诉或反馈的环境问题主要属于哪一类?
空气污染(异味、粉尘、黑烟等)
水污染(水体黑臭、颜色异常、漂浮物等)
噪声污染(工业噪声、施工噪声、生活噪声等)
固体废物污染(垃圾乱堆、非法倾倒等)
生态破坏(非法砍伐、占用绿地、破坏河道等)
其他
请简要描述您发现的环境问题(如:何时、何地、发生了什么)
问题通常发生在一天中的哪个时段?
时 ____________
分 ____________
该问题对您或周边造成了哪些影响?(可多选)
影响身体健康(如呼吸道不适)
影响正常休息
影响日常生活(如出行、晾晒)
造成财产损失
影响周边景观
其他
如果已反映过,请说明反映的渠道、时间及得到的反馈(如有)
您怀疑或了解该问题的可能来源吗?(如:附近某工厂、某施工工地、某商户等)
您是否愿意在必要时,协助工作人员进行现场指认或提供进一步信息?
总体而言,您对当前居住/工作区域的环境质量满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)