本次检查/反馈的具体时间
时 ____________
分 ____________
您反馈的区域/场所是？
办公区
公共走廊/楼梯
卫生间
茶水间/休息区
会议室
前台/大厅
仓库/储物间
其他
您对该区域整体清洁度的评分（1-非常差，5-非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您发现以下哪些具体问题？（可多选）
地面有垃圾/污渍
桌面/台面有灰尘
垃圾桶满溢未清理
卫生间有异味
洗手台/马桶不洁
玻璃/镜子有污迹
绿植枯萎/盆内有杂物
设备/设施有积尘
无异味
无明显问题
请详细描述发现的具体问题（如：具体位置、问题细节）
您认为问题的紧急程度如何？
非常紧急，需立即处理
比较紧急，建议尽快处理
一般，可安排处理
不紧急，可后续关注
若发现害虫，请描述具体情况（如：种类、大概数量、出现位置）
该区域的洗手液、擦手纸、卫生纸等耗材补充是否及时？
总是充足
大部分时间充足
偶尔短缺
经常短缺
不适用
您有多大意愿向同事推荐当前的环境卫生管理？（0-非常不愿意，10-非常愿意）
您希望未来在环境卫生方面加强哪些方面？（可多选）
增加清洁频次
提升清洁细致度
加强害虫防治
及时补充耗材
优化垃圾清运时间
增加空气净化/通风
张贴清洁记录/标识
建立更便捷的反馈渠道
其他
您是否愿意留下联系方式，以便我们就反馈内容进行进一步沟通？