学生请假信息收集表
请如实填写以下信息，以便学校/学院及时处理您的请假申请。
学生姓名
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学号
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所在院系/班级
计算机科学与技术学院
电子信息工程学院
经济管理学院
外国语学院
法学院
其他
辅导员/班主任姓名
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辅导员/班主任联系电话
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计划请假开始日期
日期 ____________
计划请假结束日期
日期 ____________
请假开始的具体时间（如上午8:00）
时 ____________
分 ____________
请假结束的具体时间（如下午6:00）
时 ____________
分 ____________
请假类型
事假
病假
公假（如参加竞赛、会议等）
其他
请假期间将影响的课程或活动（可多选）
周一上午课程
周一下午课程
周二上午课程
周二下午课程
周三上午课程
周三下午课程
周四上午课程
周四下午课程
周五上午课程
周五下午课程
周末活动
实验/实践课
考试
其他
详细的请假事由
____________
是否已与相关任课老师沟通？
是，已获得口头同意
是，已通过邮件/消息告知
否，计划稍后沟通
否，暂不需要
如为病假，请上传医院诊断证明或相关材料（可选）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名（父母或其他监护人）
____________
紧急联系人联系电话
____________
请假期间计划前往/居住的地址（如离校）
省份
城市
区/县
详细地址
请假期间的本人联系电话
____________
是否已告知室友或同学？
是
否
返校后，对于请假期间落下的课程或作业，您的补课/补交计划是？
____________
本次请假是否涉及离校过夜？
是
否
您预计何时可以补交正式的书面请假条（如需要）？
返校当天
返校后三天内
已随本表提交电子版
不需要提交书面假条
学生本人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
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