家访开始时间
时 ____________
分 ____________
本次家访的主要参与家庭成员（请填写称呼，如：父亲、母亲、爷爷等）
您观察到家庭的学习环境（如独立书桌、安静空间等）如何？
良好，有独立安静的学习空间
一般，学习空间与生活空间有重叠
较差，缺乏固定的学习场所
在交流中，家长主要关注孩子哪些方面？（可多选）
学习成绩
行为习惯
心理健康
身体健康
同学关系
兴趣爱好发展
升学规划
其他
请简要描述学生在家的学习习惯（如作业完成情况、自主学习时间等）
请简要描述学生在家的生活习惯（如作息规律、家务参与、电子产品使用等）
家长对学校教育的配合度如何？
非常配合，主动沟通
比较配合，有求必应
一般，需要督促
不太配合，沟通较少
家庭经济状况是否对学生的学习和生活产生了明显影响？
没有明显影响
有一定影响，但能克服
影响较大，需要关注和支持
请对本次家访的沟通氛围与效果进行整体评分（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
根据本次家访，您认为该生是否需要后续的特别关注或支持？
是，需要重点关注
是，需要适度关注
否，目前状况良好