家访登记表

欢迎使用家访登记表,本表用于记录家访基本信息,以便更好地了解情况并提供后续服务。请根据实际情况填写。
家访日期
日期    ____________
家访开始时间
时    ____________
分    ____________
受访家庭户主姓名
    ____________
家访员姓名
    ____________
受访家庭类型
核心家庭
主干家庭
单亲家庭
隔代家庭
其他
受访家庭详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭联系电话
    ____________
本次家访的主要目的
常规随访
问题排查
信息收集
政策宣传
慰问关怀
其他
家访时在家的家庭成员
户主
配偶
子女
父母
其他亲属
无人
家庭居住环境整体情况
整洁有序
基本整洁
较为杂乱
卫生状况较差
房屋安全状况
安全无隐患
存在轻微隐患
存在明显安全隐患
发现的主要安全隐患或问题(若无请填“无”)
    ____________
家庭成员健康状况
均健康
有慢性病患者
有重大疾病患者
有残疾人
需要特别关注的健康问题(若无请填“无”)
    ____________
家庭经济主要来源
工资性收入
经营收入
财产性收入
转移性收入(如养老金、救助金)
其他
当前面临的主要困难
经济困难
就业困难
子女教育
老人照料
住房问题
医疗问题
其他
对困难的具体描述(若无困难请填“无”)
    ____________
家庭关系融洽程度
非常融洽
比较融洽
一般
关系紧张
社区/邻里关系
非常和睦
比较和睦
一般
较少往来
存在矛盾
已享受的政府或社区服务/政策
低保
特困供养
残疾人补贴
老年人津贴
就业援助
医疗救助
教育资助
住房保障
其他
家庭当前最迫切的需求或希望获得的帮助
    ____________
对本次家访服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
对家访工作或社区服务的意见与建议
    ____________
家访员观察到的其他重要情况
    ____________
是否需要安排回访或跟进
计划回访/跟进的事项(若无请填“无”)
    ____________
家访结束时间
时    ____________
分    ____________
受访家庭确认签名(可选)
请在此处签名

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