学生防疫信息收集表

为了保障在校师生的健康安全,请如实填写以下防疫相关信息。
姓名
    ____________
性别
学号
    ____________
所在学院/系别
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
班级
    ____________
手机号码
    ____________
当前居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前居住状态
校内宿舍
校外租房
家中
最近一次返校日期
日期    ____________
近14天内是否有中高风险地区旅居史?
近14天内是否有与确诊病例或无症状感染者接触史?
当前健康码颜色
绿码
黄码
红码
今日体温是否正常(低于37.3℃)?
是否有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅觉味觉减退等症状?
是否已完成新冠疫苗全程接种(含加强针)?
未接种
部分接种(已接种但未完成全程或加强针)
最近一次核酸检测日期
日期    ____________
最近一次核酸检测结果
阴性
阳性
未检测
个人防疫物资(如口罩、消毒液)是否充足?
充足
一般
短缺
在校内公共场所(如教室、食堂、图书馆)是否坚持佩戴口罩?
总是
经常
偶尔
从不
您对学校当前的防疫措施了解程度如何?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您主要通过什么渠道获取学校防疫通知?
学校官网/公众号
班级/学院群通知
辅导员通知
同学告知
其他
您认为哪些方面可以进一步加强校园防疫?
增加公共区域消毒频次
加强进出校门管理
提供更多防疫物资
加强防疫知识宣传
优化线上教学支持
改善食堂就餐分流
其他
如果出现疑似症状,您是否清楚学校的上报流程?
非常清楚
大致了解
不清楚
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
其他需要说明的情况(如特殊健康状况、近期特殊行程等)
    ____________

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