健康打卡登记表
为了保障您和他人的健康，请如实填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
今日日期
日期 ____________
当前体温（单位：°C）
< 36.5
36.5 - 37.2
37.3 - 38.0
> 38.0
今日是否有发热症状？
是
否
今日是否有咳嗽、咽痛、流涕等症状？
是
否
今日是否有乏力、肌肉酸痛等症状？
是
否
今日是否有嗅觉或味觉减退？
是
否
今日是否有腹泻、呕吐等消化道症状？
是
否
过去14天内，您是否去过中高风险地区？
是
否
不确定
过去14天内，您是否接触过确诊或疑似病例？
是
否
不确定
您是否已完成新冠疫苗全程接种？
是
否
未接种
如未完成接种，请说明原因
____________
您今日的健康码颜色是？
绿码
黄码
红码
您今日的行程码是否带星号？
是
否
您今日是否已进行核酸检测？
是，结果为阴性
是，结果待出
否
最近一次核酸检测日期
日期 ____________
您目前的工作/学习状态是？
正常到岗/到校
居家办公/学习
休假中
其他
今日所在位置（省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
同住人数量（包括您自己）
____________
同住人今日是否有上述任何不适症状？
是
否
无同住人
您今日是否服用过感冒药、退烧药等？
是
否
您今日是否有就医计划或已就医？
是，计划中
是，已完成
否
如有就医，请简述原因
____________
您今日的总体精神状态如何？
很好
一般
较差
其他需要说明的健康情况或特殊事项
____________
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