社区儿童信息收集表

为更好地服务社区儿童,提供更有针对性的活动与支持,请您协助填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于社区服务规划。
儿童姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
目前就读阶段
幼儿园
小学低年级(1-3年级)
小学高年级(4-6年级)
初中
高中
未入学
就读学校名称
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家长/监护人姓名
    ____________
家长/监护人联系电话
    ____________
与儿童的关系
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他亲属
其他
紧急联系人姓名(非第一监护人)
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
儿童的兴趣爱好(可多选)
阅读
绘画/手工
音乐/舞蹈
体育运动
科学实验
棋类游戏
编程/机器人
其他
是否对社区组织的儿童活动(如读书会、手工课、运动营等)感兴趣?
非常感兴趣
比较感兴趣
一般
不太感兴趣
完全不感兴趣
希望社区优先开展哪些类型的儿童活动?(可多选)
学业辅导
兴趣培养(艺术/体育)
安全教育
亲子互动
户外探索
社会实践
心理健康
其他
儿童是否有需要社区特别关注的健康状况(如过敏、特定疾病等)?
是,有需要关注的情况
否,健康状况良好
如有,请简要说明(如无请填“无”)
    ____________
儿童是否有需要社区特别关注的特殊需求(如学习障碍、行为指导等)?
是,有需要关注的情况
否,无特殊需求
如有,请简要说明(如无请填“无”)
    ____________
家庭是否需要社区提供相关支持(如课后托管、困难帮扶、心理咨询等)?
是,需要
暂时不需要
不确定
如需要,请说明具体需求(如无请填“无”)
    ____________
您希望以何种方式接收社区儿童活动通知?
微信群
短信
电话
社区公告栏
电子邮件
其他
请提供相应的联系方式(如微信号、邮箱等)
    ____________
家长是否愿意在时间允许的情况下,作为志愿者参与社区儿童活动的组织或协助?(可多选)
愿意担任活动组织者
愿意担任活动协助者
愿意提供专业知识/技能分享
目前暂不考虑
视活动具体情况而定
您的专业技能或可分享的内容领域(如无请填“无”)
    ____________
对于社区儿童服务,您还有哪些其他建议或期望?
    ____________
如有儿童的照片(用于制作社区活动通讯录,可选),请上传
【选择文件】(5MB以内)

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